Fakultas Ilmu Kesehatan

  • Increase font size
  • Default font size
  • Decrease font size
1311846831_thumbs_600x200
fisio copy
gizi copy
keperawatan copy
kesmas copy

Beranda

Faizah Betty Rahayuningsih dan Azizah Gama Trisnawati

E-mail Print PDF

*). Artikel ini dipublikasi dan diprosidingkan dalam Seminar Nasional "Kiat Menjadi Perawat Peneliti yang Handal" yang diselenggarakan oleh Program Studi Magister Keperawatan Fakultas Ilmu Kedokteran Universitas Gadjah Mada Yogyakarta, pada tanggal 19 Desember 2012

Hubungan Jarak Kelahiran dengan Kejadian Pre-eklamsia

Faizah Betty Rahayuningsih1 dan Azizah Gama Trisnawati2

  1. Prodi Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Surakarta. 2. Dinas Kesehatan Kabupaten Magelang

Abstrak

 Latar Belakang: Preeklampsia disebut sebagai “the disease of theories” karena penyebab pasti preeklampsia masih belum diketahui. Salah satu faktor resiko yang dapat mempengaruhi terjadinya preeklampsia yaitu jarak kelahiran.

Tujuan: Membuktikan secara ilmiah tentang hubungan jarak kelahiran dengan kejadian preeklampsia. 

Metode: Penelitian menggunakan rancangan case control dengan pendekatan kuantitatif, menggunakan data sekunder catatan medis dibagian Penyakit Kandungan dan Kebidanan RSUP. Dr. Sadjito Yogyakarta sejumlah 350 sample, terdiri dari 175 data pasien dengan pre-eklamsia dan 175 data pasien tidak dengan pre-eklamsia.

Hasil: Ibu melahirkan dengan jarak kelahiran ≤4 tahun beresiko preeklamsia sebesar 0,81 kali daripada dengan jarak kelahiran ≥5 tahun (OR=0,81). Ibu hamil berumur > 33 tahun beresiko semakin besar untuk mengalami preeklamsia (OR= 0,823). Semakin tinggi pendidikan ibu beresiko semakin besar untuk mengalami preeklamsia (OR=0,689) dan ibu yang memiliki paritas > 3 beresiko semakin kecil kemingkinan untuk mengalami preeklamsia (OR=1,34).

Kesimpulan: Jarak kelahiran berhubungan dengan kejadian pre-eklamsia dimana jarak kelahiran anak ≥5 tahun semakin beresiko untuk mengalami pre-eklamsia.

Kata kunci: Jarak kelahiran, umur ibu, pendidikan ibu, paritas, preeklamsia

PENDAHULUAN

Pre-eklampsia sampai sekarang masih tetap menjadi salah satu penyebab utama kesakitan dan kematian ibu dan bayi di seluruh dunia (Sibai, 1998). Laporan WHO mengestimasikan penyebab kematian ibu karena  pre-eklampsia/eklampsia sebesar 12% (Family Care International, 1998). Berdasarkan laporan Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) 2002-2003 angka kematian ibu sebesar 307 kematian per 100.000 kelahiran hidup (BPS, 2003). Angka kematian ibu akibat pre-eklampsia antara 9,8% - 25% (Suratman, Dasuki, dan Sofoewan, 2000). Usaha pencegahan dini dapat dilakukan bila mengidentifikasi faktor penyebab utama dan faktor resiko kejadian  pre-eklampsia. Penyebab pasti dari pre-eklampsia masih belum diketahui (Sibai, 1998). Salah satu faktor resiko yang dapat mempengaruhi terjadinya pre-eklampsia yaitu jarak kelahiran.

Skjaerven, dkk. (2002) menyatakan bahwa jarak kelahiran yang panjang antara anak sekarang dengan sebelumnya meningkatan resiko pre-eklampsia pada pasangan yang sama maupun pada pasangan yang berbeda. Robillard dan Hulsey (disitasi dari Eskenazi dan Harley, 2001) menyatakan bahwa resiko pre-eklamsia akan meningkat pada wanita dengan durasi yang lebih pendek dalam melakukan hubungan seksual sebelum hamil.

Rumusan masalah penelitian adalah: “Apakah ada hubungan antara jarak kelahiran dengan kejadian pre-eklampsia?”. Penelitian bertujuan untuk membuktikan secara ilmiah hubungan antara jarak kelahiran dengan kejadian pre-eklampsia. 

Pre-eklampsia adalah tekanan darah sistolik  ³ 140 mmHg dan diastoliknya £ 90 mmHg, atau jika terjadi peningkatan tekanan darah sistoliknya > 30 mmHg atau peningkatan tekanan darah diastoliknya > 15 mmHg, adanya proteinuria 300 mg per 24 jam atau +1 dipstick yang diukur dengan dua kali pemeriksaan dengan jarak waktu 6 jam pada usia kehamilan > 20 minggu (Roberts dkk, 2003). Penyebabnya adalah meningkatnya penumpukan tropoblast, the very low-density lipoprotein (VLDL) tehadap aktifitas  antitoksik sebagai kompensasi untuk peningkatan kebutuhan tenaga selama hamil, maladaptasi imán dan genetis.

Beberapa faktor resiko terjadinya pre-eklapmsi misalnya paritas, riwayat pre-eklampsi, ibu hamil dengan hipertensi, obesitas, ginjal dan DM, stress, kehamilan kembar, pembatasan terpapar sperma, primipaternitas, kehamilan remaja, mola hidatidosa, antibody antiposfolipid (Dekker dan Sucharoen, 2004). Ditambahkan lagi menurut  Duckitt dan Harrington (2005), jarak kelahiran, Body Mass Index (BMI), usia.

Jarak kelahiran menurut Catalyst Consorsium (2002) adalah praktek periode jumlah waktu diantara kelahiran. Menurut BPS (2003) yaitu jumlah bulan sejak kehamilan sebelumnya yang berakhir dengan lahir hidup. Jarak kelahiran optimal adalah jarak waktu ideal pada seseorang wanita yang harus menunggu sebelum kehamilan berikutnya setelah kelahiran anak sebelumnya dengan cara menghitung jumlah bulan sejak kelahiran anak terakhir dengan kelahiran anak sebelumnya yang akan berakhir dengan lahir hidup. Bukti baru menunjukkan bahwa jarak kelahiran optimal menyebabkan resiko kesakitan dan kematian pada ibu dan anak menjadi lebih rendah. Wanita dengan jarak kelahiran 3-5 tahun tidak hanya memperoleh kesehatan bayinya, tetapi juga kesehatan untuk seluruh anggota keluarganya (CATALYST Consortium, 2002). Keuntungan jarak kelahiran optimal sebagai kontribusi terhadap kesehatan dan fertilitas wanita dan kualitas kehidupan yang menyeluruh, memperbaiki kehidupan anak-anak dengan peningkatan akses mereka terhadap makanan yang adekuat, pakaian, rumah, dan pendidikan, serta menurunkan beban kerja wanita.

Stephansson dkk., (2003) dalam penelitiannya menyimpulkan jarak kehamilan ³72 bulan akan meningkatkan resiko lahir mati dan kematian neonatal dini. Menurut Conde-Agudelo dan Belizan (2000), penelitian yang dilakukan di Amerika Latin dan Caribia ada hubungan yang bermakna antara jarak kelahiran sekarang dengan sebelumnya dengan kejadian preeklamsi bila jarak kelahiran tersebut > 59 bulan. Hal ini sesuai dengan penelitian Skajaerven dkk (2002) menyebutkan bahwa resiko pre-eklampsia selama kehamilan kedua ditemukan meningkat seiring dengan peningkatan jarak waktu pada kelahiran pertama apalagi bila jarak waktu setelah melahirkan anak pertama 10 tahun dengan kehamilan kedua, resiko itu akan meningkat lebih dari tiga kali lipat hampir sama tingkatan resikonya dengan wanita nullipara.

Trongstad dkk. ( 2001) menyebutkan bahwa wanita dengan jarak  kelahiran lebih lama akan meningkatkan resiko pre-eklampsia dibandingkan pada wanita dengan kehamilan kedua yang  jarak kelahiran 1-5 tahun setelah kelahiran anak pertama.  Studi ini juga mengungkapkan bahwa pasangan yang berbeda pada kehamilan kedua menurunkan resiko pre-eklampsia bila jarak kelahiran pertama dengan kedua tidak terlalu panjang pada wanita  tanpa riwayat pre-eklampsia. Resiko itu akan meningkat bila jarak kelahiran terlalu panjang. Sedangkan pada  wanita dengan riwayat pre-eklampsia yang mempunyai pasangan berbeda resiko terjadinya pre-eklampsia akan menurun bila jarak kelahiran pertama dan kedua semakin panjang.

METODE PENELITIAN

Rancangan penelitiannya adalah case control dengan pendekatan kuantitatif. Kelompok kasus adalah ibu melahirkan yang menderita pre-eklampsia dan kelompok kontrol adalah ibu melahirkan yang tidak menderita pre-eklampsia. Kontrol ditetapkan berdasar pada kasus untuk satu kontrol (1:1) dengan ketentuannya ibu hamil dan melahirkan tidak menderita pre-eklampsia. Pencocokan (matching) dengan kasus dilakukan pada saat pemilihan kelompok kontrol terhadap karakteristik umur, pendidikan, dan paritas.   

Penelitian terlebih dahulu menentukan kelompok kasus dan kontrol, kemudian dilakukan  pelacakan secara retrospektif untuk menelusuri ada tidaknya riwayat paparan masa lalu terkait dengan yang akan diteliti pada penelitian ini. Populasi penelitian adalah ibu melahirkan yang dirawat di RSUP DR. Sardjito Yogyakarta. Subjeknya seluruh ibu hamil  dirawat dan melahirkan antara 1 Januari 2000 sampai 31 Desember 2005 di Ruang Kebidanan dan Kandungan RSUP DR. Sardjito, dengan kriteria inklusi 1)  Kehamilan tunggal, 2)  Umur kehamilan > 20 minggu, 3)  Minimal mempunyai anak satu orang, 4)  Mempunyai catatan medis lengkap. Kriteria eksklusi  adalah ibu dengan 1) Penyakit DM, 2) Jantung, 3) Ginjal.

            Perkiraan besarnya sampel berdasarkan tingkat kepercayaan 95 persen (a= 0,05) dengan perkiraan Odd’s Ratio (OR) sebesar 1,83 dan perkiraan proporsi pada kelompok kontrol sebesar 0,39 (BPS,2003). Penentuan besar sampel menurut Schlesselmant (1982) didapatkan hasil 175 orang kasus dan 175 orang kontrol, total = 350 orang. Pengambilan data melalui data sekuder Rekam Medis tahun 2000-2005. Variable bebas adalah jarak kelahiran, variable terikat adalah kejadian pre-eklampsi dan variable pengganggu adalah umur, pendidikan dan paritas.

Analisa data menggunakan analisa univariat karakteristik variabel yang ada dianalisis secara deskriptif dengan menggunakan distribusi frekuensi dan prosentase pada masing-masing kelompok untuk mengetahui karakteristik subjek penelitian meliputi kejadian pre-eklampsia, jarak kelahiran, umur, pndidikan dan paritas. Analisis multivariat, dilakukan untuk mengetahui apakah probabilitas terjadinya variabel terikat dapat diprediksi dengan variabel bebasnya. Pada variabel bebas tidak  memerlukan asumsi normalitas data (asumsi multivariate normal distribution tidak terpenuhi) sehingga uji statistik yang digunakan adalah regresi logistic dengan metode MLE (Maximum Likelihood Estimation). Tingkat kemaknaan sebesar p<0,05 dan nilai OR diambil dari nilai eksponent b dengan confidence interval (CI) 95 persen.

HASIL DAN PEMBAHASAN

Analisa deskriptif tentang karakteristik responden sebagai berikut :

Tabel 1. Distribusi Prosentase Responden Menurut Umur, Tingkat Pendidikan, Paritas dan Jarak Lahir

Umur Ibu

Tingkat Pendidikan

Paritas

Jarak Lahir

 ≤ 33 thn

≥ 34 thn

SD

SLTP

SLTA/PT

 ≤ 3 kali

≥4 kali

≤4 thn

≥5 thn

49%

51%

1%

10%

89%

35%

65%

38%

62%

100%

100%

100%

100%

Berdasarkan tabel 1. disimpulkan bahwa umur ibu ≤ 33 tahun sebanyak 49% dan 51% berumur ≥ 34 tahun. Sejumlah 1% pendidikan SD, 10% berpendidikan  SMP dan 89% berpendidikan  SMA atau Perguruan Tinggi. Sebanyak 35% pasien pernah hamil ≤ 3 kali dan 65% pernah hamil ≥4 kali. Sejumlah 38% berjarak kelahiran ≤4 tahun dan 62% berjarak kelahiran ≥5 tahun.

Analisa deskriptif kejadian pre-eklampsi berdasarkan karakteristik responden sebagai berikut :

Tabel 2. Prosentase Pre-eklampsi Berdasarkan Karakteristik Responden

Kejadian

Umur Ibu

Tingkat Pendidikan

Paritas

Jarak Lahir

Pre

 ≤ 33 thn

≥ 34 thn

SD

SLTP

SLTA/PT

 ≤ 3 thn

≥4 thn

≤4 thn

≥5 thn

Eklampsi

53%

47%

1%

10%

89%

38%

62%

38%

65%

 

100%

100%

100%

100%

Berdasarkan tabel 2. disimpulkan bahwa Pre-eklamsia banyak diderita oleh ibu berumur  ≥ 34 tahun (53%) dibandingkan dengan ibu berumur ≤ 33 tahun (47%). Tingkat pendidikan SMA dan Perguruan Tinggi  paling banyak menderita Pre-eklampsi (88%), SMP (10%) dan SD (1%). Persentase Pre-eklamsia terbanyak pada ibu dengan paritas ≥4 (62%) dibandingkan dengan paritas ≤ 3 (38%). Persentase kejadian Pre-eklamsia terbanyak pada jarak kelahiran ≥5 tahun (65%) dibandingkan ≤4 tahun (35%).

Analisa multivariate dengan regresi logistic dengan metode MLE didapatkan hasil omnibus test of model coefficients menunjukkan baik pada step maupun model Chi Square menunjukkan tingkat signifikansi >0.05 (p=0,616) yang berarti model setelah variabel independent dimasukkan lebih baik dibandingkan model sebelumnya (model nol). Nilai -2 log likelihood adalah 481.657 dan koefisien Cox & Snell (R2) adalah 0.01 dengan persentase ketepatan klasifikasi pada tabel klasifikasi sebesar 53,7%.

Tabel 3 menampilkan hasil analisis data terdiri dari nilai koefisien regresi (B), Standard Error (SE), Tingkat Signifikansi (Sig.), Odds Rasio/OR (Exp (B)) dan nilai lower dan upper 95.0% C.I.for EXP(B)

Tabel 3.

Analisis Data Multivariate

B

S.E.

Sig.

Exp(B)

95.0% C.I.for EXP(B)

Lower

Upper

Jarak kelahiran

-0.209

0.222

0.345

0.810

0.524

1.253

Umur ibu

-0.193

0.215

0.368

0.823

0.539

1.256

Tingkat pendidikan

-0.371

0.927

0.688

0.689

0.111

4.249

Paritas

0.293

0.225

0.194

1.340

0.861

2.087

Constant

0.060

0.189

0.747

1.062

           Berdasarkan tabel 3, koefisien regresi untuk variabel jarak kelahiran adalah -0,209, tingkat signifikansi 0,345 berarti jarak kelahiran anak ≤4 tahun tidak berpengaruh terhadap terjadinya Pre-eklampsia. Nilai Exp (B) atau OR =  0,81 berarti bahwa ibu melahirkan dengan jarak kelahiran ≤4 tahun beresiko Pre-eklampsia sebesar 0,81 kali daripada dengan jarak kelahiran ≥5 tahun. Diartikan bahwa semakin panjang jarak kelahiran anak (≥5 tahun), semakin besar resiko untuk mengalami Pre-eklampsia. 

Koefisien regresi untuk variabel umur ibu adalah -0,193, tingkat signifikansi 0,368 berarti variabel umur ibu < 33 tahun tidak berpengaruh terhadap terjadinya Pre-eklampsia. Nilai Exp (B) atau OR =  0,823 berarti bahwa ibu yang berumur < 33 tahun beresiko Pre-eklampsia sebesar 0,823 kali daripada berjarak berumur > 33 tahun. Diartikan bahwa semakin banyak umur ibu (> 33 tahun beresiko semakin besar untuk mengalami Pre-eklampsia. 

Koefisien regresi untuk variabel tingkat pendidikan ibu adalah -0,371, tingkat signifikansi 0,688 berarti variabel pendidikan ibu yang lebih rendah dari SMA tidak berpengaruh terhadap terjadinya Pre-eklampsia. Nilai Exp (B) atau OR =  0,689 berarti bahwa ibu yang berpendidikan lebih rendah dari SMA beresiko Pre-eklampsia sebesar 0,689 kali daripada berpendidikan sama atau lebih dari SMA. Diartikan bahwa semakin tinggi pendidikan ibu (SMA dan Perguruan Tinggi) beresiko semakin besar untuk mengalami Pre-eklampsia. 

Koefisien regresi untuk variabel paritas ibu adalah 0,293, tingkat signifikansi 0,194 berarti variabel paritas ibu > 3 tidak berpengaruh terhadap terjadinya pre-eklampsia. Nilai Exp (B) atau OR = 1,34 berarti bahwa ibu yang memiliki paritas <3  beresiko Pre-eklampsia sebesar 1.34 kali daripada paritas > 3. Diartikan bahwa ibu yang memiliki paritas > 3 beresiko semakin kecil kemingkinan mengalami Pre-eklampsia.

Hasil diatas dapat disimpulkan melalui beberapa penelitian, yaitu menurut Conde-Agudelo dan Belizan (2000), penelitian yang dilakukan di Amerika Latin dan Caribia ada hubungan yang bermakna antara jarak kelahiran sekarang dengan sebelumnya dengan kejadian Pre-eklampsi bila jarak kelahiran tersebut > 59 bulan. Hal ini sesuai dengan penelitian Skajaerven dkk (2002) menyebutkan bahwa resiko Pre-eklampsia selama kehamilan kedua ditemukan meningkat seiring dengan peningkatan jarak waktu pada kelahiran pertama apalagi bila jarak waktu setelah melahirkan anak pertama 10 tahun dengan kehamilan kedua, resiko itu akan meningkat lebih dari tiga kali lipat hampir sama tingkatan resikonya dengan wanita nullipara. 

Trongstad dkk. ( 2001) menyebutkan bahwa wanita dengan jarak  kelahiran lebih lama akan meningkatkan resiko Pre-eklampsia dibandingkan pada wanita dengan kehamilan kedua yang  jarak kelahiran 1-5 tahun setelah kelahiran anak pertama.  Studi ini juga mengungkapkan bahwa pasangan yang berbeda pada kehamilan kedua menurunkan resiko Pre-eklampsia bila jarak kelahiran pertama dengan kedua tidak terlalu panjang pada wanita  tanpa riwayat Pre-eklampsia. Resiko itu akan meningkat bila jarak kelahiran terlalu panjang. Sedangkan pada  wanita dengan riwayat Pre-eklampsia yang mempunyai pasangan berbeda resiko terjadinya pre-eklampsia akan menurun bila jarak kelahiran pertama dan kedua semakin panjang.

Penelitian yang dilakukan Basso dkk. (2001) menyimpulkan tidak ada peningkatan resiko terjadinya Pre-eklampsia dengan pasangan yang berbeda pada wanita tanpa riwayat Pre-eklampsia  bila jarak antar kelahiran itu waktunya tidak terlalu lama. Lebih jauh Basso dkk. (2003) mengacu pada hasil penelitian yang dilakukan di Denmark menyimpulkan bahwa waktu yang lama untuk hamil akan meningkatkan resiko terjadinya pre-eklampsia.

SIMPULAN DAN SARAN

Penelitian ini dapat disimpulkan bahwa 1) Jarak kelahiran berpengaruh terhadap kejadian pre-eklamsia.  Nilai OR=0,81 berarti ibu melahirkan dengan jarak kelahiran ≤4 tahun beresiko pre-eklamsia sebesar 0,81 kali daripada dengan jarak kelahiran ≥5 tahun. Semakin panjang jarak kelahiran anak (≥5 tahun), semakin besar resiko untuk mengalami pre-eklamsia, 2) Ibu yang berumur ≤ 33 tahun beresiko pre-eklamsia sebesar 0,823 kali daripada berjarak berumur ≥ 33 tahun. Semakin banyak umur ibu (≥ 33 tahun) beresiko semakin besar untuk mengalami pre-eklamsia, 3) Ibu yang berpendidikan lebih rendah dari SMA beresiko pre-eklamsia sebesar 0,689 kali daripada berpendidian sama atau lebih dari SMA. Semakin tinggi pendidikan ibu (SMA dan Perguruan Tinggi) beresiko semakin besar untuk mengalami pre-eklampsia, 4) Ibu yang memiliki paritas <3  beresiko pre-eklamsia sebesar 1.34 kali daripada paritas > 3. Ibu yang memiliki paritas > 3 beresiko semakin kecil kemingkinan untuk mengalami pre-eklamsia. 

            Beberapa saran yang dapat diberikan 1) Perlunya pengaturan jarak kelahiran bagi ibu agar mengurangi resiko pre-eklamsia. Hal tersebut dapat diantisipasi dengan program penjarangan kehamilan bagi pasangan usia subur. Kegiatan tersebut dapat dberikan melalui kegiatan-kegiatan penyuluhan kesehatan. 2) Perlunya pemahaman kepada masyarakat untuk mengatur usia saat kehamilan. Usia kehamilan yang tepat dapat mengurangi resiko terjadinya pre-eklamsia.

DAFTAR PUSTAKA

Arngrimsson R, Bjornsson S, Geirsson RT, Bjornsson H, Walker JJ, Snaedal G. (1990). Genetic and familial predisposition to eclampsia and pre-eclampsia in a defined population. Br J Obstet Gynaecol, 97(9): 762-9.

 Badan Pusat Statistik, Kantor Menteri Negara Kependudukan/Badan Koordinasi Keluarga Berencana Nasional, Departemen Kesehatan, dan Macro International Inc. (2003). Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia 2002-2003. Jakarta.

Basso, O., Christensen, K., Olsen, J., (2001). Higher risk of pre-eclampsia after change of partner. An. effect of longer interpregnancy intervals. Epidemiology. 12, 624-629.

Caritis, C.N., Sibai. B.M., Hauth, J.C., Lindheimer M.D,Klebanoff, dan M.,  Thom, E. (1998). Low dose aspirin therapy for prevention of preeclampsia in high risk women. New England Journal Medicine, 338, 701-705.

CATALYST Consortium. (2002) Optimal Brth Spacing. An Activity of the Catalyst Consortium. www.rhcatalyst.org.

Conde-Agudelo, A., dan Belizan, J.M., (2000). Maternal morbidity  associated with interpregnancy interval: cross sectional study. BMJ, 32, 1225-1229.

Coonrod, D.V., Hickok, D.E., Zhu, K., Esterling, T.R., dan Daling J.R. (1995). Risk factors for preeclampsia in twin pregnancies: a population based cohort study. Obstetrics dan Gynecology, 85, 645-650.

Dasuki D. (2000). Preeclampsia-Eclampsia as the single disease and the reproductive risk factors. Berkala Ilmu Kedokteran, 32(2), 97-103.

Dekker, G.A., dan Sucharoen, N. (2004). Etiology of Preeclampsia: An Update. J Med Assoc Thai, 87(Suppl 3): S96-103.

Dekker, G.A., dan Robillard. (2003). The birth interval hypotesis-does it really indicate  the end of the primipaternity hypothesis. Journal of Reproductive Immunology, 59, 245-251.

Dekker, G.A. dan Sibai, B.M. (1998). Etiology and Pathogenesis of Preeclampsia: Current Concepts. American Journal Obstetrics and Gynecology, 179, 11359-1375.

Dekker, G.A. dan Sibai, B.M. (2001). Primary, secondary, and tertiary prevention of preeclampsia. Lancet, 357, 209-215.

Departemen Kesehatan Republik Indonesia/Depkes RI. (2001). Rencana Strategis Nasional Making Pregnancy Safer (MPS) di Indonesia 2001-2010. Jakarta.

Eskenazi, B. Fenster L, Sidney, S. (1991) A multivariate analysis of risk factors for preeclampsia. JAMA, 266(2), 237-241

Family Care International. (1998). Family Care International and Safe Motherhood Inter-Agency Group.Safe Motherhood Fact Sheet: 11 fact sheet prepared from the Safe motherhood Technical Consultation in Srilangka, 18-23 Oktober 1997.

Gonzales A.L., Ulloa Galvan G, Alpuche, G., dan  Romero, A. J.F. (2000). Ginecol Obstet Mex, 68, 357-62.

Gordis, L. (2000). Epidemiology, (2nd ed). W.B. Philadelphia: Saunders Company.

Hauth J.C., Ewell M.G., Levine R.J., Esterlitz J.R.,Sibai B.M., dan Garet L.B. (2000). Pregnancy outcomes in healthy nullipara who developed hypertension. Obstetrics and Gynecology, 95, 24-28.

Li, D.K., Wi, S. (2000). Changing paternity and the risk of preeclampsia/eclampsia in the subsequent pregnancy. Am. J. Epidemiology. 151, 57-62

Lie, R.T., Rasmussen, S. Brunborg, H., Gjessing H.K., Nelson, E.L, dan Irgens, L.M. (1998). Fetal and matenal contributions to risk of pre-eclampsia: population based study. British Medical Journal.  316, 1343-7

Manuaba, I.B.G. (1998). Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan, dan KB untuk Pendidikan Bidan. EGC, Jakarta.

Middlestadt, S.E., Pareja, R., Hernandez, O., Maguire. S., Jimerson. A, and Randell, J. (2003). The CATALYST Behavior Change Diagnostic Framework. The CATALYST Consortium.    

Munro P.T. (2000). Management of eclampsiain the accident and emergency departement. J. Accid Emerg Med. 17, 7-11.

Ness, R.B., Markovic, N., Bass, D., Harger, G., dan Roberts, J.M. (2003). Obstetrics and Gynecology, 102, 1366-1371.

Ostlund, I., Haglund, B., Hanson, U. (2004). Gestational diabetes and preeclampsia. Eur J. Obstet Gynecolol Reprod Biol, 113 (1): 12-18.

Pipkin, F.B. (2001). Risk factors for preeclampsia. New England Journal of Medicine, 334 (12), 925-926.

Population Reeports. (2002). Published with Support from United State Agency for International Development (USAID). G/PHN/POP/CTM, under The Terms of Grant. NO.HRN-a-00-97-00009-00 (USPSS 063-150) September, October, November 2002.

Qiu, C., Williams, M.A., Leisenring, W.M., Sorensen, T. K., Frederick, I. H. O., Dempsey, J. C., Luthy, D. A. (2003). Family History of Hipertension and Tipe 2 Diabetes in Relation to Preclampsia Risk. Hypertension, 41, 408-413.

Roberts, J.M., Pearson, G. Cutler, J. dan Linheimer, M. (2003). Summary of the NHLBI Working Group on Research on Hypertension During Pregnancy. Hypertension, 41, 437-445.

Robillard, P. Y., Hulsey,.T.C., Perianin, J., Janky, E., Miri, E.H., dan Papernik, E. ( 1994). Association of pregnancy-induced hypertension with duration of sexual cohabition before conception. Lancet. 344, 973-975. 

Rutstein, S. (2003). Effect of Birth Intervals on Mortality and Health: Multivariate Cross-Country Analyses. Macro International Inc.

Sibai, B.M. (1998). Prevention of preeclampsia:  a big disappointment.   American Journal Obstetrics and Gynecology, 179,  925-926.

Sibai B.M., Taslimi, M., dan Abdella T.N.,  (1987) Maternal Perinatal Outcome of Conservative Management of Severe Preeclampsia in mid-trimester. American Journal Obstetric and Gynecology, 152, 32-37.

Skjaerven, R., Allen, J., Wilcox, M.D.,  dan Lie, T.R. (2002). The Interval Between Pregnancies and Risk of Preeclampsia. New Engand Journal Medicine, 346 (1), 33-38.

Stephansson, O.  Dickman, P. W, dan Cnattingius, S. (2003). The Influence of Interpregnancy on the Subsequent Risk of Stillbirth and Early Neonatal Death. Obstet Gynecol. Vol 1102:102-108. 

Srinivason, K. (1979). Birth Interval in Analysis in Fertility Surveys Scientific Report. Bombay. India

Suratman,A.I., Dasuki, D., dan Sofoewan, S. (2000). Evaluasi Penggunaan Deksametason pada Preeklampsia berat dan eklampsia. Kajian Terhadap Morbiditas dan Mortalitas Maternal. Tesis/Karya Ilmiah Akhir PPDS I Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada/RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.

Trongstada, L.I., Eskilda, A., Magnusa, P., Samuelsena, S.O., dan Nesheim, B.I., (2001). Changing paternity and time since last pregnancy; the impact on pre-eclampsia risk. A study of 547238 women with and without previous pre-eclampsia. International Journal of Epidemiology, 30, 1317-1322.

Trupin, L.S., Simon, L.P., dan Eskenazi, B. (1996). Change in paternity: a risk factor for preeclampsia in multiparas. Epidemiology 7, 240-244

Usta, I.M., dan Sibai, B.M. (1996). Pregnancy Induced Hypertension and Preeclampsia. In: Spitzer A.R. editor. Intensive care of the fetus and neonatus. St. Louis: Mosby-Year Book.